La complémentaire santé ou mutuelle santé intervient en tant que complément du dispositif de remboursement de l’Assurance Maladie. Cette garantie permet au souscripteur d’améliorer sa couverture médicale et d’alléger son reste à charge. Avant de souscrire, il convient néanmoins de savoir quel est le rôle de la complémentaire santé, comprendre son fonctionnement et savoir son coût.
Qu’est-ce qu’une assurance complémentaire santé ?
L’assurance complémentaire santé permet d’obtenir le remboursement de tout ou une partie des dépenses de santé laissée à la charge de l’assuré, après l’intervention de la Sécurité Sociale. Le contrat de complémentaire santé fixe les modalités des actes médicaux remboursés, les conditions de remboursement, les limites et exclusions de garantie. Le montant des remboursements ne peut pas excéder la dépense engagée par l’assuré. C’est ce qu’on appelle le « régime indemnitaire ». Généralement, l’assurance complémentaire santé intervient directement après le remboursement du régime obligatoire. Cependant, les contrats d’assurance prévoient souvent la couverture de frais non remboursés par l’Assurance Maladie comme les lentilles de contact, les séances d’ostéopathie et la chirurgie réfractive.
Comment différencier les contrats de mutuelles ?
Comme stipulé sur Mutuelles Sante FR, les intéressés peuvent souscrire à plusieurs types de contrats de complémentaire santé. Tout d’abord, on trouve le contrat individuel qui est souscrit à titre individuel. L’assuré va, de ce fait, effectuer lui-même les recherches pour trouver une complémentaire santé adaptée à ses besoins. Il peut se rapprocher de différents organismes pour trouver le contrat lui convenant le mieux : mutuelles, compagnies d’assurances ou institutions de prévoyance. Ensuite, on cite le contrat collectif. Depuis 2016, les employeurs du secteur privé sont obligés de proposer une complémentaire santé collective à l’ensemble de leur collaborateur. De plus, les employés sont tenus de participer à hauteur de 50 % au minimum sur la cotisation du contrat collectif. Sous certaines conditions, le salarié peut refuser de souscrire à la mutuelle d’entreprise. C’est le cas s’il est déjà couvert par un contrat individuel ou s’il est en CDD de moins de 12 mois. Enfin, c’est la complémentaire santé solidaire ou C2S. Cette solution est idéale pour les personnes aux revenus modestes. Elle peut être proposée à titre gratuit ou payant à moins de 1 € par jour et par personne. Pour en bénéficier, l’intéressé doit remplir deux conditions : être bénéficiaire de l’Assurance Maladie et respecter le plafond de revenus. En 2023, le plafond annuel de la C2S gratuite est de 9 719 € en métropole.
Combien coûte une complémentaire santé ?
En tant qu’adhérent, le particulier doit s’acquitter d’une cotisation, dont le montant est établi selon le niveau de couverture choisi, les revenus du particulier, de son âge et de son statut, s’il est salarié ou non. Pour être sûr d’obtenir un contrat de complémentaire santé à un prix raisonnable, il est judicieux d’envisager la comparaison d’offres. Le comparateur permet de choisir le contrat correspondant le mieux aux attentes et au budget de l’assuré.
Quelles sont les modalités de remboursement ?
Les modalités de remboursement varient en fonction du professionnel de santé. S’il accepte le tiers payant et que la complémentaire santé est reliée à l’Assurance Maladie par télétransmission, l’assuré n’aura pas à avancer de l’argent. La Sécurité Sociale et la mutuelle rembourseront directement le professionnel de santé. En revanche, s’il n’accepte pas le tiers payant, l’assuré devra régler immédiatement les frais de santé. Avec la carte Vitale, l’Assurance Maladie le remboursera sous 5 jours, et la mutuelle dans les 48 heures qui suivent, jusqu’à 4 jours maximum. Pour profiter d’un meilleur délai de remboursement, il est conseillé de choisir une complémentaire santé reliée au système de télétransmission Noémie : Norme Ouverte d’Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs.
